KCMC – Page 3 – zwets.com

Pikorde

Vorige maand heb ik zoals ook de jaren ervoor van Sylvia Arpots ongeevenaarde hulp gekregen in het EEG-onderwijs aan de artsen, studenten maar het meest nog aan de zusters. Nadat we in vorige jaren ‘n goede EEG-zuster naar Kenia zagen vertrekken waar ze haar opleiding tot ergotherapeut ging voltooien, moesten we terugvallen op de overige zusters, die door hun werk op de klinische afdeling niet vaak konden komen en hierdoor minder ervaren waren. Bovendien had die prachtige nieuwe EEG-kamer een hinderlijke storing in de registraties door een slecht geaard systeem.

Sylvia blinkt uit in improvisatievermogen, onverstoorbaarheid en vooral hartstikke positief denken. Door deze eigenschappen heeft ze in de afgelopen weken (ook terwijl ik zelf in Soedan was) de zusters weer bijgespijkerd en zelfvertrouwen gegeven, en samen met Marco en de IT-afdeling van het ziekenhuis het letterlijk STORENDE aardeprobleem verholpen. De zusters zijn stapelgek op “Slivia” zoals ze haar noemen, en zouden het liefst elk EEG draaien met Sylvia waakzaam aan hun zijde. Maar helaas is het Afrika, is dit een van de slechts twee units van het land, gaat alles voorbij en moest Juf Sylvia op de dag van aankomst in Nederland alweer nachtdienst draaien op de Intensieve Epilepsie Monitoring Unit in UMC Utrecht. Enorm bedankt namens iedereen, Sylvia.

En in het ziekenhuis weer de gewone gang van zaken. Woensdagochtend op de IC voor een man met nierfalen en insulten. Terwijl ik in de status zat te schrijven hoorde ik achter me een klap, en iemand “ni shida!” sissen: probleem! De mortuariumassistent die de zojuist overleden buurman van mijn patient kwam ophalen, stond krampachtig tegen de brancard geleund waarvan net 1 poot was afgebroken waardoor het lichaam er vanaf dreigde te glijden. De verpleegkundigen kwamen hem, zonder een woord te wisselen, helpen het lichaam weer recht te leggen en tilden met zijn allen de brancard weg naar de gang. Ze kijken nergens meer van op. Vervolgens door naar de buitenpoli aan de zuidrand van Moshi. Toen ik al een half uur op vervoer stond te wachten, hoorde ik dat er geen arts-assistent kindergeneeskunde beschikbaar was met wie ik die 25 kinder- en jongvolwassen patienten daar ging zien. Balend en met zelfmedelijden ben ik toen maar zelf gegaan, met het plan alles wat te ‘kindergeneeskundig’ was voor m’n neurologische hoofd door te verwijzen naar de donderdagpoli van ons ziekenhuis.
Als ik, bevoorrecht, goed gevoed en gezond, dan echter weer door de achterbuurt van Moshi hobbel over de pistes richting de steppe, slik ik mijn commentaar snel weer in. Doffe armoede, kleien hutjes en kinderen in lompen die niet naar school gaan- ook in een van de welvarende regio’s van het land. En ik zeg al helemaal niets meer als ik een zestienjarige van nog geen 10 kilo zie, die zulke samengetrokken ledematen heeft dat hij vergroeid is naar de kromming van zijn moeders rug, die hem bij gebrek aan rolstoel daar zijn hele leven al op draagt. Het was zijn eerste bezoek aan een arts. Het is een harde confrontatie met de pikorde van het leven. Waar je geboren wordt heb je niet voor het zeggen, en al doe je nog zo je best, het is uiteindelijk gewoon pech of geluk hebben. En mijn familie en ik, wij hebben geluk- weet ik dan weer.
In de loop van mijn polispreekuur viel mijn tijdsbesparende verwijsplan in duigen, omdat de Republiek Tanzania op een termijn van 12 uur van tevoren een nationale vrije dag aankondigde omdat de nieuwe president beedigd werd vandaag. En dus kwamen al mijn patienten vandaag voor niets in het ziekenhuis, want al het ziekenhuispersoneel had dus ook vrij gekregen. Evenals de hele school, zodat onze eigen kinderen na vorige week nog wat meer vrij kregen om politieke redenen. Daar zitten kinderen natuurlijk niet mee.

Ida, Willem en Doris genieten nog wat meer

Trotse hekkensluiter

Vorige week is de African Academy of Neurology opgericht. Op initiatief van de Wereldfederatie Neurologie kwamen neurologen uit maar liefst 33 Afrikaanse landen bij elkaar om ‘s werelds ontbrekende continentale beroepsvereniging op te richten. Er is een European Academy of Neurology, en zo hebben Azië, Oceanië en de Amerika’s er ook een. Afrika als hekkensluiter staat nu op de kaart.
In 2013 hebben we binnen Tanzania de Tanzanian Neuroscience Association opgericht; in 2014 met de andere leden van de East African Community het East African College of Neurology, en nu de AFNA. Fantastisch om mee te maken. Namens ons East African College of Neurology waren William uit Tanzania en Erastus uit Kenia in Senegal aanwezig om de 5 EAC-landen te vertegenwoordigen.

Girl power

Als je als gepensioneerde clinicus teruggeroepen wordt om een ziekenhuis te besturen, valt dat soms zwaar. En is dat in de dagelijkse gang van zaken te merken, zeker als het jaren duurt en de opperdirecteur al bijna twee jaar geleden de laan uit ging vanwege vermeende onacceptabele werkzaamheden.

Ik ben nu heel trots op mijn ziekenhuis. Sinds een maand is de ziekenhuistop volledig vernieuwd. Er zijn nieuwe directeuren aangetreden op de drie deelposities medisch, onderzoek en HRM. Allen vrouwen van in de dertig en veertig. De opperdirecteur is een gerespecteerd gynaecoloog die zich sterk maakt voor het verlagen van de moeder- en kindsterfte rondom de bevalling, die ondanks alle noodsignalen vanuit de Wereldgezondheidsorganisatie niet genoeg daalt. Ook begin veertig. Allemaal komen ze uit Noord-Tanzania.

Voor Tanzania, en vooral voor deze in oorsprong godsdienstige instelling is dit een unicum. Vrouwen! Jonge vrouwen! De wereld kan (denk ik als soortgenoot) meer vrouwen aan het roer gebruiken.

Het enige betrekkelijke minpuntje is … dat de kersverse ziekenhuisdirecteur 1 van de 2 neurologen in opleiding is. Au!
We hopen natuurlijk dat ze haar voornemen kan nakomen om de wekelijkse neurologiepoli te blijven doen. En anders – anders hebben we er een geboren bestuurster bij, met oog voor de neurologische ziektelast.

EEG in stijl: met vrij uitzicht op de sneeuwkap

In de loop van de jaren heeft mijn EEG-unit meerdere keren centraal gestaan in mijn verhalen. Al waren dat vaak positieve gebeurtenissen waar we nieuwe EEG-zusters de foefjes bij probeerden te brengen, waren de omstandigheden niet bepaald makkelijk.

Een lawaaierige plek (bij de binnenplaats waar rouwende nabestaanden hun verdriet uitschreeuwden), om de hoek van de HIV-poli (waardoor EEG-kandidaten soms verschrikt wegbleven omdat ze dachten HIV te hebben, of daarvoor aangezien te worden) en op de eerste verdieping zonder lift (zodat we nogal eens suffe patienten met man en macht de trap op moesten slepen- waarna ze boven onze mooie witte lakens natplasten…). Verder werd er de laatste tijd gebouwd aan de nieuwe Spoedeisende Hulp. Dat is een welkome ontwikkeling maar ging gepaard met

overstromingen door een geknapte waterleiding. Gelukkig had ik door eerdere wateroverlast alles al omhoog gezet
stroomuitval, zodat alle vroeg opgestane EEG-kandidaten weer naar huis konden
zakken cement van 100 kg die van de verdieping in aanbouw boven mij naar beneden vielen- op mijn in het zonnetje drogende bureaustoel, die daar stond vanwege de overstroming. Ik had er net daarvoor nog op gezeten om te testen of de zitting nog nat was…!
afgronden van 3 meter naar beneden door halfgesloopte gangen, waarlangs mijn ouderen en mentaal geretardeerde patienten moesten schuifelen om bij de unit te komen

Dit alles had ik samen met mijn tot wanhoop gedreven EEG-zusters al gemeld bij de directie, maar er gebeurde niets. Totdat ik het begreep: ik ben naar ze toe gestapt met de mededeling dat deze bende nu het beeld van KCMC was in de ogen van de patienten die ik voor een second opinion verwezen krijg uit het Nationaal Ziekenhuis in Dar-es-Salaam. Ik was binnen een dag verhuisd en zit nu in een gloednieuw gebouw tegen de bosrand, met een voorspelbaar uitzicht..!

Queenie, 2 jaar later

Twee jaar geleden besloten we om een jonge grootmoeder, die voor haar kleindochter met een ernstige hersenbeschadiging zorgde, maandelijks te steunen met een bedrag. Haar zoon en schoondochter wilden na de gecompliceerde bevalling het kind niet opvoeden toen bleek dat de baby zich niet normaal ontwikkelde. Keer op keer werd Queenie, nu 2½ jaar oud, opgenomen in ons ziekenhuis met een aspiratiepneumonie omdat ze zich weer had verslikt. En keer op keer kwam oma haar brengen terwijl ze zich die opname eigenlijk helemaal niet kon veroorloven.

Toen een verpleegkundige had gezien dat de oma van Queenie alleen maar water door de neusmaagsonde van het kind kon geven omdat ze geen geld meer had voor pap, meldde ze het tijdens de visite. Ik ben dat nooit meer vergeten, en toen we besloten om naast ons werk in het ziekenhuis een individu te steunen met een maandelijks bedrag was de keuze makkelijk gemaakt. Aanvankelijk betaalden we met M-PESA, de Afrikaanse manier om geld telefonisch over te maken. Maar toen bleek dat het andere kind van Bibi Queenie dat geld elke maand achterover drukte en haar moeder wijsmaakte dat het helemaal niet was betaald, zochten we haar met elke fysio- of ergotherapiesessie in het ziekenhuis op, en betaalden haar contant.
Queenie is nu een peuter, ze is spastisch, nagenoeg blind en heeft epilepsie. Maar ze heeft een oma die van haar houdt, die nu wel genoeg geld heeft om haar redelijk te eten te geven- en sinds ons eerste bericht over dit indrukwekkende gezinnetje heeft Queenie ‘maar’ twee ziekenhuisopnames gehad.

Oogspiegelen

In plaats van 2 neurologen had KCMC er de afgelopen maand maar liefst 6! We kregen versterking uit de Verenigde Staten en uit Nederland. Dat was een mooie gelegenheid om een training oogspiegelen (fundoscopie) te geven. Omdat de oogzenuw in directe verbinding staat met het brein, kan een eventuele verhoogde hersendruk gezien worden bij de intredeplaats van de oogzenuw in het netvlies. Daarvoor moet je met een sterke lichtbundel door de pupil heen op de achterkant van het oog schijnen. Dat is een techniek die lastig kan zijn, zelfs in de meest medewerkzame patient. Bovendien moet je weten wat je ziet: is het afwijkend, of is het nog normaal? In de Westerse wereld kan vaak even een CT hersenen gemaakt worden als je twijfelt over je fundoscopiebevindingen. Bij een verhoogde hersendruk is het namelijk gevaarlijk om een ruggenprik te doen. De verhoogde druk kan bij vochtafname uit de onderrug betekenen dat de hersenen inklemmen en de patient eraan overlijdt. Een scan kan je duidelijkheid geven over ruimte-innemende processen en zwelling. In dit land is er een hoge infectiedruk met veel hersen(vlies)ontstekingen, maar KCMC heeft bijvoorbeeld al heel lang geen CT-scanner. Daarom moeten de internisten en kinderartsen noodgedwongen leren oogspiegelen. Omdat er maar 3 oogspiegels in het ziekenhuis zijn behalve die van mijn Ierse collega, onze neurologietrainee en mij, kwamen die extra 4 collega’s met hun fundoscopen goed van pas. De favoriete oogspiegel bij de residents blijft onze PanOptic, vorig jaar gedoneerd door Welch Allyn Nederland voor het Tanzaniaanse neurologie-onderwijs. Maar de 25 jaar oude afdelingsoogspiegel die nog in het stopcontact moet (als er stroom is…) doet het ook heel aardig. De ‘ooh’s en ‘aah’s als de eerstejaars voor het eerst die oogzenuw gespot hadden waren onze beloning.
Zoals je ziet aan het “bijsturen” van een AIOS door collega Howlett was dit letterlijk “hands-on training”!

Daktari Bingwa za Nyoka

Ik ben bang voor slangen. Maar sinds de grote visite van vrijdag is mijn naam Dr. Slangenspecialist.

Tijdens de visite kwam een aantal interessante casus voorbij, waaronder de CT scan van een jongetje met een ongeopereerde Tetralogie van Fallot, een zeldzame hartafwijking, die helaas een hersenstaminfarct had gekregen. Deze kinderen zijn vaak ten dode opgeschreven omdat de operatie duur is, en je ervoor naar India moet. Daarvoor is een lange wachtlijst en als je, zoals zijn alleenstaande jonge moeder, geen geld hebt om het proces te versnellen, overlijdt de patiënt vaak voordat de aanvraag in behandeling wordt genomen op het Ministerie. De arts op de foto is Marissa, laatstejaars AIOS neurologie uit Oregon die deze maand meeloopt. Hiervoor was ze drie jaar op Harvard neurochirurg in opleiding, maar ze vond het “teveel een mannenvak”, dus koos ze voor de neurologie(!). Ze zit nu in de laatste maanden van haar opleiding en gaat zich richten op epilepsie. En daaraan geen gebrek in de patiëntenpopulatie van KCMC.

Toen we bij het op-een-na-laatste bed van de Acute Kindergeneeskunde aan kwamen, was er opeens consternatie vanwege de slang die onder Bed 9 vandaan kwam kronkelen! Een kleintje van niet meer dan 20 cm, maar wél eentje die zich oprichtte en zijn kap opblies: een cobra. Waar kindje slang is, moet moeder slang ook in de buurt zijn, dus de zusters waren in alle staten. Meteen werd er beschuldigend naar de vader en zoon op Bed 9 gekeken, want zij waren Maasai. Recht van de steppe en het dichtst bij de cobra, dus misschien was die wel uit hun bagage gekropen, of met opzet … Ze ontkenden in alle toonaarden en wezen erop dat ze 2 dagen onderweg geweest waren voordat ze Moshi bereikten. Een voorbeeld in een notendop van hoe de Maasai als stam gediscrimineerd kan worden.

In de tussentijd stonden we in het halfduister (geen stroom) te staren naar het cobraatje. Amos, de lange AIOS kindergeneeskunde uit Malawi, en Lenny, zijn potige collega, stonden naast me in hun glimmend gepoetste schoenen en deden niets. Toen ik een beroep deed op hun stoeremannenstatus en vroeg of ze hem niet gewoon konden doden, wilden ze liever de askari (bewaker) laten halen. “Nou, dan doe ik het wel!” Voordat ik besefte dat ik een reptielencomplex had stampte ik ‘t arme koudbloedige kindcobraatje dood. Nu had ik wel een lange broek en hoge schoenen met sokken aan, maar achteraf kreeg ik toch wel de rillingen.

Toen ik ‘s middags terugkwam op de kinderafdeling kreeg ik mijn eretitel toegeroepen! Maar ik blijf bang voor slangen.

Rosediana

Kerstmis is een groot feest in Tanzania. Het Kindje Jezus in de kerststalletjes van KCMC (zie ook de kerststallenwedstrijd van vorig jaar) is meestal een oud babypopje. Hiernaast en -onder de bijdrage van de kinderchirurgie en eerste hulp: zoek het kind!

Op de kinderafdeling kreeg de geelharige babypop onder gejoel van de zusters een zwarte kleurspoeling met schoensmeer, en werden de wenkbrauwen zwart aangezet met een viltstift.

The ‘new kid on the block’ is de net geopende Spinal Cord Unit, de dwarslaesie-unit (hiernaast) waar de ingang naar de mannenzaal mooi versierd is. Misschien komt er volgend jaar dan wel een geëmancipeerd popje in een rolstoel, opperde ik toen ik er visite liep. Nou, dat kon echt niet volgens de verpleegsters! Ik verwachtte al religieuze en ethische argumenten , dus als cultureel onaangepaste buitenlandse dokter zette ik mijn gezicht al op de ‘mea culpa’ stand. Maar nee, de reden was het KCMC-reglement voor de kerststallenwedstrijd! Kindje Jezus moet namelijk wel in een bed liggen …

Kerst kost een gemiddeld gezin in Tanzania ieder jaar veel geld. Een pijnlijk gevolg hiervan is een stijging van het aantal diefstallen en overvallen in december.

Net als overal ter wereld blijven mensen met Kerst als familie graag gezellig bij elkaar. In het ziekenhuis zien we een nog veel triester gevolg van de Kerstperiode. Veel bedden blijven leeg omdat er geen geld overschiet voor de ziekenhuisopname, en natuurlijk ook omdat mensen met Kerst natuurlijk niet graag in het ziekenhuis opgenomen liggen. Op de verder rustige afdelingen betekent dat een oververtegenwoordiging van de heel ernstig – vaak neurologisch – zieke patiënten die dagen te laat naar het ziekenhuis gebracht werden. Onder hen een jongen met rabiës die als een furie zijn eigen moeder gebeten heeft. Beiden liggen in isolatie. Hen wacht een pijnlijke, beangstigende dood. De overleving voor hondsdolheid, een limbische encephalitis (virale hersenontsteking) is nul, er blijft alleen palliatieve zorg over als behandelmogelijkheid.

En Rosediana, 11 jaar oud. Ze werd comateus binnengebracht met hoge koorts en epileptische aanvallen. Ze was al een week ziek maar werd pas na Kerst naar een ziekenhuis gebracht. Terugkijkend was ze in dat ziekenhuis behandeld voor een bacteriële meningitis met maar een kwart van de dosering ceftriaxon die ze nodig had. De familie kon namelijk maar een paar dagen behandelingsduur betalen, en er is toen besloten de antibiotica lager te doseren om het ‘uit te smeren’ over de rest van de week. Ik deed net fundoscopie met de AIOS kindergeneeskunde om haar het vergevorderd papil-oedeem en retina-afwijkingen te laten zien, toen ze stopte met ademen. Reanimatie was zonder succes en het meisje is onder onze handen gestorven.

Nijmegen in Moshi

Al tientallen jaren werken onze huidige werkplekken, Kilimanjaro Christian Medical Centre en Kilimanjaro Clinical Research Institute, samen met het Radboud in Nijmegen. Ook buiten dit samenwerkingsverband om zijn er opvallend veel stadsgenoten in Moshi neergestreken, zoals Merijn, de leraar Nederlands en Mieke, een huisarts die nog onderzoek heeft gedaan op de afdeling Neurologie van het Radboud. Hebben Nijmegenaren gewoon een goede smaak?

Groepsfoto onder de Nederlandse en Nijmeegse (Vierdaagse-) vlag

Het samenwerkingsverband heeft voor veel Tanzaniaanse dokters en onderzoekers een stage of promotieonderzoek mogelijk gemaakt in het Radboud. Omgekeerd zijn er regelmatig Nijmeegse specialisten en co-assistenten in Moshi om te leren, les te geven en op te leiden. Samen met Ben Hamel (emeritus hoogleraar uit het Radboud en voorheen Director of Postgraduate Studies hier in KCMU College) en zijn vrouw Anne-Marijke organiseerden we vorige week een “Nijmegen-borrel” waar we al deze mensen uitnodigden: van co-assistent tot hoogleraar. Op zijn Tanzaniaans kwamen bepaalde dokters na een enthousiaste RSVP niet of heel laat opdagen, maar dat hoort er nu eenmaal bij. Het was ongedwongen gezellig en werd zeer gewaardeerd door onze collega’s. We willen het volgend jaar weer doen! Een goede aanleiding om te gaan knokken voor een vierde jaar Tanzania, toch? Helpen jullie ons weer mee?

De ECG monteur

Zwets aan de ECG — Nee dat ding hoort niet aan m’n neus, maar het werkt.

Na een eerdere succesvolle operatie op een EEG-machine, en de reparatie van een ultrasound op 400km afstand, heb ik me deze week gestort op een defecte electrocardiograaf.

Omdat er ‘s nachts geen kleine Zwetsjes beschikbaar zijn als testsubjecten, had ik mezelf (met veters en een wasknijper) aan het ECG-apparaat verbonden. Dit maakt diagnose een stuk lastiger, niet alleen omdat het met een draad aan elke pols en aan beide enkels, plus zes draden naar zuignappen op je borst lastig is om überhaupt nog te bewegen, maar ook omdat je hierdoor zelf onderdeel wordt van het systeem dat je doormeet. Alles wat je aanraakt heeft een effect op de cardiograaf. Dit gaf echter ook de sleutel tot de oplossing.

Het probleem was fascinerend: het apparaat gaf geen signaal, ook niet op de elektroden op mijn polsen, totdat ik de dradenbundel met hartelektroden oppakte – let wel, zonder de elektroden aan te raken! Als ik mijn hand strak sloot om de bundel geïsoleerde draden, kreeg ik ineens “alles groen”. Na uren experimenteren en puzzelen – Marieke vond me ‘s nachts slapend op de grond – kwam vandaag een ingeving: wat als de “nul-draad” (naar mijn rechterbeen) defect zou zijn? Mijn hand met de geïsoleerde draden zou dan als condensator kunnen werken, waardoor de stroom weliswaar niet kon terugvloeien, maar mogelijk wel voldoende ‘heen en weer schudden’ in het systeem.

heartbeat Een slechte nul-draad bleek inderdaad het probleem. Slecht stuk eraf geknipt, nieuwe connector eraan gesoldeerd, en proefpersoon Doris gaf de volgende dag tien mooie groene lijnen. Hadden EEG-expert Sylvia, en audiotechnische vrienden John en Kees Jan het al niet gezegd bij het EEG-probleem indertijd: als het weird is, begin dan maar te zoeken bij aarde.

Update: de ECG nurse stuurde twee dagen later een SMS: “It’s perfect! Have done 60 ECGs already!”.