Twee voorbeelden van kleinschalige (dus geen Apple computers voor studenten die hun collegegeld nauwelijks kunnen ophoesten) liefdadigheid. Beslist met de beste bedoelingen — je ziet de breiende omaatjes voor je, bij het haardvuur ergens rond de Poolcirkel — maar wat kan het op je lachspieren werken. Vanmorgen werd er op de neonatologie een enorme koffer afgeleverd, afkomstig van de Noorse Kerk. Uitsluitend dubbelgebreide wollen mutsen, wanten, sokken en wollen ondergoed. De thermometer wijst nu 33 graden aan.
Een paar weken geleden kreeg een Amerikaanse collega een doos met ‘pillow case dresses’, opgestuurd vanuit de Mid-West van de Verenigde Staten. Een groep huisvrouwen had van kussenslopen een grote stapel jurkjes gemaakt, voor de Afrikaanse kindertjes. Een extra zoom opentornen, twee lintjes erdoor en je hebt een jurk. Maar de meisjes hier lopen rond in baljurkjes, prachtig gesneden en door een plaatselijke naaister gemaakt. Hoe arm mensen ook zijn, er is veel aandacht voor het uiterlijk. Toch heeft mijn collega de jurkjes uitgedeeld aan haar poli-bezoekers, die ze waarschijnlijk zullen gebruiken als … kussensloop!
Category: KCMC
Lieve Ida, Willem, Doris, Hugo, Steven en Vicky !
Nog maar 3 dagen en ik ben weer bij jullie ! Het is wel mooi hier hoor, aan de voet van de prachtige Tafelberg in Kaapstad, maar geef mij maar ons huisje in Moshi met uitzicht op de nog veel mooiere Kilimanjaro ! Dat is trouwens ook een tafelberg, maar dan 5 keer zo hoog en met sneeuw. Vergelijk de plaatjes maar eens. In Zuid-Afrika is het stukken kouder dan in Tanzania; het voelt een beetje als een Nederlandse zomer.
Op het congres zouden jullie je ogen uitkijken. Allerlei snorrebaarden, klederdrachten, hoofddeksels, kapsels en accenten die je in Tanzania niet tegenkomt.
Het is dan ook een ‘Panafrican Meeting’, wat betekent dat er mensen zijn die wel 20 verschillende Afrikaanse landen vertegenwoordigen. We vergaderen over de behandeling van kinderen met neurologische problemen, cerebral palsy noemen ze het ook wel in deze vergadering. Vanwege zuurstofgebrek, hersenvliesontsteking of bijvoorbeeld malaria komt dat bij Afrikaanse kinderen veel voor. Families hebben dan vaak ook nog eens geen geld voor de goede medicijnen, of voor een rolstoel. Moeders en oma’s dragen de kinderen dan maar op hun rug overal heen. Verder worden ze soms gewoon weggestopt in een schuurtje op het erf en nauwelijks te eten gegeven door hun vader en moeder. Die denken namelijk nogal eens dat die kindertjes behekst zijn, of bezeten door kwade geesten. Erg he?
Op deze bijeenkomst proberen we een plan te bedenken zodat die Afrikaanse kinderen met cerebral palsy beter verzorgd kunnen worden. En in Afrika is de helft van alle mensen, net als jullie zessen, onder de 12 jaar. In Westerse landen zijn veel meer oudere mensen dan kinderen, omdat ze gemiddeld langer leven dan Afrikanen. Ze zijn namelijk rijker, kunnen beter eten kopen, wonen in goede huizen, zijn ingeënt tegen ziekten en gaan als ze ziek zijn naar moderne ziekenhuizen.
Er zijn in Tanzania 2 neurologen, en ik ‘doe’ de meeste kinderen. Daarom vroeg de internationale kinderneurologievereniging (ICNA) vorig jaar of ik Tanzania wilde vertegenwoordigen op het congres. Dat vond ik een leuke primeur (primeur betekent iets dat voor het eerst plaats vindt). Zeker omdat de Wereldfederatie Neurologie (WFN) Tanzania heeft aangewezen als een van de 2 landen waar de komende jaren een opleiding Neurologie moet komen. En over hoe cerebral palsy-zorg is geregeld in Noord-Tanzania en Dar es Salaam weet ik inmiddels; over de rest van het land wist ik dat niet, maar het blijkt er simpelweg ook niet echt te zijn! Op deze vergadering beschrijft elk land hoe het plaatselijk zit.
Jullie vonden het echt helemaal niks dat ik naar Zuid-Afrika ging. Ida: “Mam, waarom maak je niet gewoon een Power Point presentatie, en stuur je iemand anders naar Kaapstad?” Ik heb jullie ook een miljoen keer liever dan Kaapstad hoor, en ik heb dikke vette heimwee naar jullie allemaal.
Maar dit was te belangrijk om te missen, want het is weer een kleine bijdrage aan de gezondheidszorg van jullie huidige land.
Voor je ‘t weet sta ik dinsdagavond weer thuis voor jullie neus alsof er niets gebeurd is: “Huiswerk af? Tanden poetsen! Pyjama’s aan!”
Heeeel veeeel knuffels en zoentjes aan Papa, Opa en Oma!
Mama
FGM
Vandaag, 6 februari, is Awareness Day for Female Genital Mutilation. Wist jij dat ? Ik niet. Tot vanmorgen vroeg, na de wekelijkse Clinical Conference waar de voltallige ziekenhuisstaf aanwezig is. Een eerstejaars geneeskunde, een Sji’itische Tanzaniaanse, nota bene zelf volledig in verhullende kleding, vroeg aandacht voor het reusachtige gezondheids- en maatschappelijke probleem van vrouwenbesnijdenis. Als meisjes de geslachtsrijpe leeftijd van 12, 13 bereiken vindt nog vaak rituele besnijdenis plaats. Deze ingreep loopt uiteen van het verwijderen van de gehele clitoris tot en met bijna volledig overhechten van de labia majora waarbij een klein gaatje overblijft om door te plassen. Je moet je eens voorstellen wat voor afschuwelijke problemen dit op korte termijn (bloedingen, infectie) en op lange termijn geeft (fistelvorming, gecompliceerde bevallingen met rampzalige gevolgen voor moeder en kind, urineweginfecties). Hier in Oost-Afrika is dit van oudsher een van de initiatierituelen van de jonge vrouw. In Somalische meisjes: 95 %; Ethiopische 80%. Schokkend hoge percentages. Het is 2013 ! Zestien procent van Tanzaniaanse meisjes (landelijk gemiddelde) is besneden, maar dat loopt uiteen van vrijwel niets in het midden en zuiden van het land, tot 80% in de noordelijke provincies Manyara en Arusha (hier ligt ook de Masai Steppe). Al is het wettelijk verboden en staat er een geldboete op (omgerekend ongeveer 180 euro), wordt er nauwelijks ingegrepen in de zeldzame gevallen van officiele aangifte. De druk vanuit de gemeenschap, de positie van de vrouw en het taboe op de problemen verklaren dit. Ik heb in KCMC al meerdere volwassen vrouwen en jonge meisjes gezien die besneden bleken te zijn, en opeens was er een verklaring voor die terugkerende urineweginfecties waarmee ze opgenomen waren. Op het neurologisch spreekuur zag ik in de beginmaanden op KCMC bijvoorbeeld een pubermeisje dat al maandenlang zo’n pijn in haar benen had dat ze niet meer kon lopen of staan. Of ik dat neurologisch even na kon kijken. Inderdaad was ze niet tot lopen te krijgen, liet ze zich door haar benen zakken en werd op de onderzoeksbank neergelegd. Formeel waren er toen geen neurologische afwijkingen, maar had ze een zeer pijnlijke beperking van het uiteen bewegen van haar benen. Ze hield ze bij voorkeur stijf tegen elkaar. Raad maar wat de oorzaak bleek.
Gewoon een dinsdag
Na een korte nacht ben ik enigszins brak begonnen met het afnemen van het neuro-anatomieproefwerk voor de kinderartsen in opleiding: een carrousel langs genummerde plastic anatomiepreparaten en -atlassen in hun eigen artsenkamer. De beste wint een van de reflexhamertjes die mijn Nijmeegse neurologiecollega’s beschikbaar hadden gesteld.
Ook voor mij, als in Nederland opgeleide specialist, geldt een nascholingsverplichting. Ik moet mij daarvoor – vanaf de andere kant van de wereld – in de vreemdste bochten wringen. Gisterenavond heb ik 4,5 uur doorgebracht om een online nationale neurologietoets te maken. Ongeveer zittend bovenop de dongle die het internetverkeer moest garanderen (hoe dichterbij, des te beter de verbinding — Zwets en ik zitten dus vaker onder het bureau te werken dan eraan) heb ik per aangeklikt antwoord minuten geduld opgebracht. En was ik om 1 uur ‘s nachts pas bij vraag 100 …
Op de afdeling kindergeneeskunde zijn er wat ontregelende factoren geweest die het aantal opnames hebben opgedreven. Zo is er een volledige familie uit Arusha in isolatie geweest op de helft van de kinderafdeling, omdat er een verdenking op SARS bestond. Later bleek dit een miliaire tuberculose te zijn geweest bij meerdere familieleden, en werd de isolatie weer opgeheven. Inmiddels lagen op de andere helft van de afdeling de kinderen tot op de gang en in de badkamers. Zo ergerde ik me net weer aan een verkeerd medicatieformulier op het klembord aan het voeteneinde van een bed … totdat ik beter keek en zag dat het bed door 2 kinderen werd gebruikt. Eentje met de voeten aan het hoofdeinde, en de andere andersom. Te weinig bedden …
Verder kwam ik net toevallig Mariki tegen (de jongen met het Stiff Person Syndrome). Bij hem was net eindelijk de femurschroef verwijderd die zijn gebroken been op z’n plek hield. Zijn spierklachten zijn stukken minder op Diazepam en Baclofen. Maar van pure verrassing en opwinding schoot hij meteen in een gegeneraliseerd spasme. Auauauau…
Juf
Capaciteitsopbouw. Een gangbare term in dit deel van de wereld die in alle sectoren gebezigd wordt. Ik krijg er inmiddels acute jeuk van, maar het blijft een hoeksteen van internationale hulpverlening. Afgezien van klinische zorg en de EEG’s is kennisoverdracht mijn belangrijkste taak.
De Tanzaniaanse onderwijsmethodes zijn, zo is mij ooit verteld, te vergelijken met die in Nederland in de jaren zeventig. Weinig interactief en een 1-richtingsverkeer van theorie, los van praktijk. Ook inhoudelijk zijn er nogal eens verouderde opvattingen. Zo heb ik in allerijl het lesmateriaal over EEG’s nog gekuist (‘Het onderscheidend vermogen van EEG in schizofrenie, depressie en manie’ … Delete!) Onder meer dankzij buitenlandse initiatieven is het geneeskunde-onderwijs wel voortdurend aan het moderniseren.
Niet alle maatregelen passen even goed in de cultuur. Een multinationaal onderwijsprogramma, gefinancierd door de Amerikaanse overheid en een overbekende fabrikant, heeft bijvoorbeeld alle eerstejaars geneeskunde een iPad verschaft. Klinkt nobel. Maar software en onderdelen voor dit westerse lifestyle accessoire zijn onbetaalbaar of überhaupt niet te verkrijgen op dit continent. Voor veel geneeskundestudenten zijn de paar tientjes examengeld al een vermogen. Een illustratie van goedbedoelde initiatieven die niet in deze maatschappij passen.
Ik heb een bonte verzameling toehoorders: de artsen in opleiding tot specialist, de co-assistenten en de meeste jaren geneeskundestudenten heb ik inmiddels lesgegeven over uiteenlopende onderwerpen in de neurologie. Daarbij komen nu fysiotherapie, ergotherapie, verpleegkunde en de AMO’s. De Assistant Medical Officers vormen overal in Afrika een belangrijke ondersteuning van het artsenbestand. Ze zijn enigszins vergelijkbaar met de Physician Assistants in Nederland, paramedici met uitgebreidere bevoegdheden op een specifiek medisch vlak. Het verschil is dat de AMO’s geneeskunde in de volle breedte uitoefenen (inclusief chirurgie) en vaak het enig hoger opgeleid personeel in een plaatselijk ziekenhuis zijn.
De aanvankelijk schuwe en nederige houding van de studenten was wennen, maar bleek soms bedrieglijk te zijn. Ze zijn vaak oprecht geïnteresseerd in neurologische onderwerpen en vragen me het hemd van het lijf. Deze week gaf ik de eerstejaars neurofysiologie-colleges over bewustzijn en slaap. Erna moest ik me losweken omdat de vragen maar bleven komen. “Hoe zit het dan met slaapwandelen? En met bedplassen? En wat zijn dromen nou eigenlijk precies?”
Leslokaties? Even exotisch. Zo is er de officiële KCMC-aula met jaren ’70 harde houten klapbankjes, waar tijdens de wekelijkse wetenschappelijke bijeenkomst standaard iemand op het dak staat te vegen, of besluit de klopboor ter hand te nemen. Dan natuurlijk de overdrachtszaal met dagelijks adembenemend uitzicht op de Kilimanjaro-kraterrand – mijn favoriet! Ook is er een leszaal op de afdeling urologie, waar je belandt als je om patiëntenbedden en katheterzakken heen slalomt. Absolute winnaar vind ik de fysiotherapie-opleiding (enige in Tanzania en een van de zeer weinige in Oost-Afrika) waar voorin de klas, precies boven de juf dus, een gefossiliseerd vleermuislijkje aan het plafond hangt, tussen de spinnen die hij niet meer slaagde te vangen.
De EEG monteur
In deze en volgende week geef ik samen met Sylvia Arpots, een KNF-laborante uit het Radboud, een EEG-cursus. De mogelijkheden en kennis van het EEG zijn weggezakt in de jaren dat het in dit ziekenhuis niet beschikbaar was. Er zijn drie pientere zusters geselecteerd die zich mogen gaan omscholen tot EEG nurse. Momenteel hebben we alleen Jane, die zich naast haar huidige baan in allerlei bochten wringt om ook nog EEG’s te draaien. Omdat de vraag alleen maar toeneemt was het tijd voor onderwijs. Sylvia en haar gezin zijn hier tijdelijk neergestreken om mee te helpen. Fantastisch! Sylvia’s zoontje Joeka gaat in deze weken samen met onze kinderen naar school, terwijl haar man Joy past op dochtertje Siska.
Terwijl we zowel patiënten als gewillige proefkonijnen aan de lopende band EEG-den (dankjewel Ida en Willem en de 2 prachtig kale kinderartsen-in-opleiding!), kwamen de elektrotechnische problemen aan het licht. Let wel, we zitten in Afrika waar 
de ene stroomstoring de andere opvolgt, en waar pieken en dalen van 330 en 150 volt niet ongewoon zijn. Op sommige EEG’s konden we zó het verloop van de stroomaanvoer volgen …
… tot Zwets eens keek naar aansluiting van de apparatuur, en ontdekte dat het EEG-apparaat weliswaar was aangesloten op een UPS (een apparaat dat een tijd stroom blijft leveren als de netstroom wegvalt), maar dat de Stabiliser die ervoor had 
moeten hangen (om de spanning dichtbij 230V te houden) was losgekoppeld, én defect.
Met ongekende snelheid kregen we van KCMC een nieuwe. Normaliter gaan er, door de gebruikelijke papiermolen, weken of zelfs maanden voorbij voordat een defect onderdeel vervangen wordt. Maar ons charmant geformuleerde dreigement dat het niet alleen gaat om het duurste apparaat in het ziekenhuis, maar ook om een van de grotere inkomstenbronnen, deed wonderen: de volgende ochtend was hij er al!
De stabiliser gaf een grote verbetering: de vreemde ‘spikes’ verdwenen uit de EEG’s. Wel vertoonde het apparaat in de ogen van Sylvia erg veel ruis rondom 50Hz. Deze brom kon zij deels corrigeren met filters in de voorversterker, maar ten koste van ook veel van het hersensignaal. Volgens Jane was dit echter nooit anders geweest, dus Sylvia ging – al binnen week gewend aan “This Is Africa” – met heerlijke onverstoorbaarheid door met haar trainingen.
Dan ken je Zwets nog niet. Onze autodidactische EEG-monteur verscheen vanochtend met zijn tas met gereedschap op de EEG-kamer. Hij ging in de hoek achter het apparaat zitten, en na een tijd meten, knippen en verbinden, verscheen ineens dit ongefilterde signaal:
… wat Sylvia deed uitroepen “Hee, ik krijg ineens een Europees signaal!”. Het commentaar van Jane, die zojuist ook even langskwam: “I love that guy!”
Stiff person syndrome, of: waarom die neuroloog hier?
Mariki is een 13-jarige jongen uit Moshi die op de kinderafdeling ligt. We begroeten elkaar dan ook elke morgen met onze voornamen. Hij werd eerder dit jaar een keer opgenomen met onbegrepen en wisselende overgevoeligheid voor prikkels, spiertrekkingen en nachtelijke onrust. Na een uitgebreide analyse — door een wond op zijn been werd bijvoorbeeld aan tetanus gedacht, een veel voorkomende infectie hier — en na vergeefse behandeling met antibiotica werd de conclusie getrokken dat het dan wel psychisch zou zijn. Tijdens deze opname waren er geen neurologen in KCMC. Teleurgesteld onttrok de familie zich aan nacontroles en zocht haar heil bij een traditionele medicijnman.
Totdat Mariki onlangs weer opdook, op de afdeling chirurgie, met een spontane dijbeen-breuk. We werden in consult gevraagd vanwege zijn inmiddels verhevigde spierklachten, en hadden de diagnose binnen een paar minuten.
Stiff person syndrome is een zeldzame auto-immuunaandoening met antilichamen tegen GAD, een enzym dat de neuroexcitatoire neurotransmitter GABA afbreekt. Het gevolg is een extreem pijnlijk krampsyndroom met overgevoeligheid voor plotse aanraking en andere externe prikkels. De krampen kunnen met name in de nacht zo ernstig zijn dat ze botbreuken veroorzaken. Mariki heeft zo zijn eigen been gebroken. Zijn romp is inmiddels zo overmatig gespierd dat hij een ‘six-pack’je heeft — en dat in een jongen die de laatste maanden in bed doorgebracht heeft. Zijn rug stond voortdurend hol van de spieractiviteit. Mariki lag op de afdeling Chirurgie (cap. 60 patienten) als een van de 100 patienten, op een half ingestort veldbed in de gang. Dag en nacht herrie en voorbijgangers die tegen zijn bed stootten.
De, symptomatische, behandeling bestaat uit hooggedoseerde skeletspierverslappers (diazepam en baclofen) en hij verdraagt die goed. Inmiddels is ook zijn breuk operatief gefixeerd, want de breukeinden werden door de spieren langs elkaar getrokken. Als de breuk geheeld is zullen we proberen meer oorzakelijk te behandelen en zijn afweer te onderdrukken. De enige aangetoond effectieve behandeling is intraveneuze gammaglobulines, een zeer kostbare behandeling die elke zoveel maanden herhaald moet worden. In dit land bovendien niet beschikbaar; de goedkoopste plek voor Tanzanianen om dit te laten doen is India. Mariki’s familie kan zich dit zeer zeker niet veroorloven. We zullen hem daarom op regelmatige basis gaan terugzien op de poli, om dan tenminste de symptomen zo goed mogelijk te onderdrukken.
Nu het nieuws zich verspreidt dat er weer een neuroloog is op de kinderafdeling en er EEGs gedaan worden, komen patienten tot vanuit Zuid-Tanzania en Zanzibar naar Moshi. Bijna 50 miljoen inwoners, 2 neurologen. Ontroerend maar ook een tikje verontrustend dat men dagen reist om hier te komen. Dat extra poli-spreekuur moet er maar snel komen.
Moshi Hot Cots
De zusters op de neonatologie hebben het altijd goed gevulde dossierbakje van de overleden baby’s op hun gedekte tafel met witbrood en avocado’s staan. Toen ik ernaar vroeg, vertelden ze dat ze de kindjes zo nog een beetje bij zich hielden.
3 maanden Afrikaanse gezondheidszorg
KCMC in 10 pennenstreken
… elke werkdag op KCMC begint met een kerkdienst, die wordt afgesloten met een zo potent gospelkoor dat het de overdracht overstemt. De dokter die aan het woord is gaat zonder blikken of blozen steeds harder praten.
… ongeveer driekwart van alle Tanzaniaanse patienten heeft voor bezoek aan de poli een traditional healer bezocht. De aard varieert van gebedsgenezing tot homeopathie tot witchcraft.
… veel apparatuur op de operatieafdeling wordt al 40 jaar gebruikt
… er worden herhaaldelijk alleen maar spoedoperaties uitgevoerd omdat de anesthesiemedicijnen op zijn
… de moeders van neurologisch aangedane kinderen dragen ze vaak overal naar toe omdat er geen geld is voor rolstoelen. Er komt regelmatig een moeder op de poli met haar 20-jarige zoon – in een draagzak. De jongen is ernstig spastisch na zuurstofgebrek rond de geboorte, en heeft een moeilijk behandelbare epilepsie. Hij voelt zich het meest ontspannen dicht tegen zijn moeder aan. Een vader is er niet in het gezin. Afrikaanse vrouwen zijn sterk.
… er liggen soms bijna evenveel patienten op de gang als op de overvolle kamers
… de binnenplaats van het ziekenhuis is begroeid met een paar struiken en bomen die volledig bedekt zijn met drogende kanga’s, de traditionele omslagdoeken. Familie van de patient moet namelijk het eten en de was regelen – en doet dat er vaak ter plaatse. Er tussenin liggen familieleden languit te slapen in het gras.
… KCMC is het 2e academisch centrum van het land (met drie keer het inwonertal van Nederland), en beschikt momenteel niet meer over een CT-scan, een patholoog, en beademingsapparatuur (het enige aanwezige apparaat is defect). Evenmin is er bijvoorbeeld een psychiater, psycholoog of maatschappelijk werker. Wel bezit de Good Samaritan Foundation, die het ziekenhuis beheert, een actief korps kapelanen, die op Lutherse leest geschoeide ondersteuning bieden. Ze zwerven over de afdeling en willen altijd van de dokters weten met welke patienten het bijzonder slecht gaat. Dat is de doelgroep. Ze doen een beetje denken aan verdwaalde raven, met hun witte jassen los over hun zwarte pakken.
… aan het eind van de maand worden veel werknemers van het ziekenhuis contant betaald. Bij een soort halfopen staldeur staan ze in de rij voor de bruine envelop. De achterkant van het accountantskantoor grenst aan de achterkant van de patienten-inschrijfbalie waar men contant betaalt om een dossier te laten aanmaken. Een overzichtelijkere geldstroom binnen een ziekenhuis heb ik nog nooit gezien !
… er komt nog steeds bezoek voor zuster S., de Madam Mikmak van het EEG– dat schielijk verdwijnt na een blik op de nieuwe EEG-nurses en mij.
Het EEG-programma van deze week…
… is nog open voor aanmeldingen !
Alles werkt, EEG-nurse Jane is getraceerd en zal de gaatjes opvullen totdat de hoofdverpleegkundige een geschikte jonge opvolger heeft geselecteerd die zal worden opgeleid. Waarschijnlijk komt er zelfs een korte (na)scholing later dit jaar, vrijwillig verzorgd door een van de KNF-laboranten uit het Radboud. Dat is geweldig nieuws, want niet alleen de nurses maar ook de artsen zullen hier belangstelling voor hebben.
Ondanks aanwezigheid van het apparaat hebben zelfs de internisten en kinderartsen met interesse voor neurologie letterlijk en figuurlijk geen kijkje in de keuken mogen nemen: de EEG-kamer zat op slot, en de sleutel was jaren in het bezit van het Hoofd Kindergeneeskunde. De reden was saillant: Terwijl men dacht dat er al jaren geen EEG meer werd gedraaid, bleek een van de ertoe opgeleide nurses apparaat en kamer al lange tijd te gebruiken voor een alternatief spreekuur voor patienten met allerhande (voornamelijk psychische) klachten. Al was ze geen arts, maakte ze registraties, baseerde er varia diagnoses op en schreef kruiden voor. Zij en de patienten konden de magie van een hersenfilm niet weerstaan, en zo was de EEG-kamer, voordat hij onder het stof verdween, een florerend handeltje. This is Africa.
De eerste EEG-aanvraag kwam vandaag binnen- en heb ik afgewezen… Met al mijn tact heb ik de open-deur-vraag vervolgens zachtjes omgebogen tot EEG-onderwijs Hoofdstuk 1: “Wanneer vraag ik een EEG aan (en wanneer niet)?”. De familie van de patient (een 10-jarig Masai-herdersjongetje dat recht van de Masai-steppe komt) scheelt het uiteindelijk weer 15000 TSh (€ 7,50, een weekinkomen voor Maasai)!