Category: Werk

Juf

Capaciteitsopbouw. Een gangbare term in dit deel van de wereld die in alle sectoren gebezigd wordt. Ik krijg er inmiddels acute jeuk van, maar het blijft een hoeksteen van internationale hulpverlening. Afgezien van klinische zorg en de EEG’s is kennisoverdracht mijn belangrijkste taak.

school of physiotherapyDe Tanzaniaanse onderwijsmethodes zijn, zo is mij ooit verteld, te vergelijken met die in Nederland in de jaren zeventig. Weinig interactief en een 1-richtingsverkeer van theorie, los van praktijk. Ook inhoudelijk zijn er nogal eens verouderde opvattingen. Zo heb ik in allerijl het lesmateriaal over EEG’s nog gekuist (‘Het onderscheidend vermogen van EEG in schizofrenie, depressie en manie’ … Delete!) Onder meer dankzij buitenlandse initiatieven is het geneeskunde-onderwijs wel voortdurend aan het moderniseren.

Niet alle maatregelen passen even goed in de cultuur. Een multinationaal onderwijsprogramma, gefinancierd door de Amerikaanse overheid en een overbekende fabrikant, heeft bijvoorbeeld alle eerstejaars geneeskunde een iPad verschaft. Klinkt nobel. Maar software en onderdelen voor dit westerse lifestyle accessoire zijn onbetaalbaar of überhaupt niet te verkrijgen op dit continent. Voor veel geneeskundestudenten zijn de paar tientjes examengeld al een vermogen. Een illustratie van goedbedoelde initiatieven die niet in deze maatschappij passen.

© Chappatte - www.globecartoon.com
© Chappatte – www.globecartoon.com

Ik heb een bonte verzameling toehoorders: de artsen in opleiding tot specialist, de co-assistenten en de meeste jaren geneeskundestudenten heb ik inmiddels lesgegeven over uiteenlopende onderwerpen in de neurologie. Daarbij komen nu fysiotherapie, ergotherapie, verpleegkunde en de AMO’s. De Assistant Medical Officers vormen overal in Afrika een belangrijke ondersteuning van het artsenbestand. Ze zijn enigszins vergelijkbaar met de Physician Assistants in Nederland, paramedici met uitgebreidere bevoegdheden op een specifiek medisch vlak. Het verschil is dat de AMO’s geneeskunde in de volle breedte uitoefenen (inclusief chirurgie) en vaak het enig hoger opgeleid personeel in een plaatselijk ziekenhuis zijn.

De aanvankelijk schuwe en nederige houding van de studenten was wennen, maar bleek soms bedrieglijk te zijn. Ze zijn vaak oprecht geïnteresseerd in neurologische onderwerpen en vragen me het hemd van het lijf. Deze week gaf ik de eerstejaars neurofysiologie-colleges over bewustzijn en slaap. Erna moest ik me losweken omdat de vragen maar bleven komen. “Hoe zit het dan met slaapwandelen? En met bedplassen? En wat zijn dromen nou eigenlijk precies?”

VleermuisLeslokaties? Even exotisch. Zo is er de officiële KCMC-aula met jaren ’70 harde houten klapbankjes, waar tijdens de wekelijkse wetenschappelijke bijeenkomst standaard iemand op het dak staat te vegen, of besluit de klopboor ter hand te nemen. Dan natuurlijk de overdrachtszaal met dagelijks adembenemend uitzicht op de Kilimanjaro-kraterrand – mijn favoriet! Ook is er een leszaal op de afdeling urologie, waar je belandt als je om patiëntenbedden en katheterzakken heen slalomt. Absolute winnaar vind ik de fysiotherapie-opleiding (enige in Tanzania en een van de zeer weinige in Oost-Afrika) waar voorin de klas, precies boven de juf dus, een gefossiliseerd vleermuislijkje aan het plafond hangt, tussen de spinnen die hij niet meer slaagde te vangen.

De EEG monteur

Proefkonijn WillemIn deze en volgende week geef ik samen met Sylvia Arpots, een KNF-laborante uit het Radboud, een EEG-cursus. De mogelijkheden en kennis van het EEG zijn weggezakt in de jaren dat het in dit ziekenhuis niet beschikbaar was. Er zijn drie pientere zusters geselecteerd die zich mogen gaan omscholen tot EEG nurse. Momenteel hebben we alleen Jane, die zich naast haar huidige baan in allerlei bochten wringt om ook nog EEG’s te draaien. Omdat de vraag alleen maar toeneemt was het tijd voor onderwijs. Sylvia en haar gezin zijn hier tijdelijk neergestreken om mee te helpen. Fantastisch! Sylvia’s zoontje Joeka gaat in deze weken samen met onze kinderen naar school, terwijl haar man Joy past op dochtertje Siska.

ida-proefkonijn-1Terwijl we zowel patiënten als gewillige proefkonijnen aan de lopende band EEG-den (dankjewel Ida en Willem en de 2 prachtig kale kinderartsen-in-opleiding!), kwamen de elektrotechnische problemen aan het licht. Let wel, we zitten in Afrika waar ida-proefkonijn-2de ene stroomstoring de andere opvolgt, en waar pieken en dalen van 330 en 150 volt niet ongewoon zijn. Op sommige EEG’s konden we zó het verloop van de stroomaanvoer volgen …

… tot Zwets eens keek naar aansluiting van de apparatuur, en ontdekte dat het EEG-apparaat weliswaar was aangesloten op een UPS (een apparaat dat een tijd stroom blijft leveren als de netstroom wegvalt), maar dat de Stabiliser die ervoor had willem-proefkonijn-1moeten hangen (om de spanning dichtbij 230V te houden) was losgekoppeld, én defect.

De Nieuwe Stabiliser
De Nieuwe Stabiliser

Met ongekende snelheid kregen we van KCMC een nieuwe. Normaliter gaan er, door de gebruikelijke papiermolen, weken of zelfs maanden voorbij voordat een defect onderdeel vervangen wordt. Maar ons charmant geformuleerde dreigement dat het niet alleen gaat om het duurste apparaat in het ziekenhuis, maar ook om een van de grotere inkomstenbronnen, deed wonderen: de volgende ochtend was hij er al!

De stabiliser gaf een grote verbetering: de vreemde ‘spikes’ verdwenen uit de EEG’s. Wel vertoonde het apparaat in de ogen van Sylvia erg veel ruis rondom 50Hz. Deze brom kon zij deels corrigeren met filters in de voorversterker, maar ten koste van ook veel van het hersensignaal. Volgens Jane was dit echter nooit anders geweest, dus Sylvia ging – al binnen week gewend aan “This Is Africa” – met heerlijke onverstoorbaarheid door met haar trainingen.

EEG voor Zwets
Het ongefilterde EEG signaal vóór Zwets

Dan ken je Zwets nog niet. Onze autodidactische EEG-monteur verscheen vanochtend met zijn tas met gereedschap op de EEG-kamer. Hij ging in de hoek achter het apparaat zitten, en na een tijd meten, knippen en verbinden, verscheen ineens dit ongefilterde signaal:

EEG na Zwets
Het ongefilterde EEG signaal ná Zwets

… wat Sylvia deed uitroepen “Hee, ik krijg ineens een Europees signaal!”. Het commentaar van Jane, die zojuist ook even langskwam: “I love that guy!”

Stiff person syndrome, of: waarom die neuroloog hier?

Mariki is een 13-jarige jongen uit Moshi die op de kinderafdeling ligt. We begroeten elkaar dan ook elke morgen met onze voornamen. Hij werd eerder dit jaar een keer opgenomen met onbegrepen en wisselende overgevoeligheid voor prikkels, spiertrekkingen en nachtelijke onrust. Na een uitgebreide analyse — door een wond op zijn been werd bijvoorbeeld aan tetanus gedacht, een veel voorkomende infectie hier — en na vergeefse behandeling met antibiotica werd de conclusie getrokken dat het dan wel psychisch zou zijn. Tijdens deze opname waren er geen neurologen in KCMC. Teleurgesteld onttrok de familie zich aan nacontroles en zocht haar heil bij een traditionele medicijnman.

Totdat Mariki onlangs weer opdook, op de afdeling chirurgie, met een spontane dijbeen-breuk. We werden in consult gevraagd vanwege zijn inmiddels verhevigde spierklachten, en hadden de diagnose binnen een paar minuten.
Stiff person syndrome is een zeldzame auto-immuunaandoening met antilichamen tegen GAD, een enzym dat de neuroexcitatoire neurotransmitter GABA afbreekt. Het gevolg is een extreem pijnlijk krampsyndroom met overgevoeligheid voor plotse aanraking en andere externe prikkels. De krampen kunnen met name in de nacht zo ernstig zijn dat ze botbreuken veroorzaken. Mariki heeft zo zijn eigen been gebroken. Zijn romp is inmiddels zo overmatig gespierd dat hij een ‘six-pack’je heeft — en dat in een jongen die de laatste maanden in bed doorgebracht heeft. Zijn rug stond voortdurend hol van de spieractiviteit. Mariki lag op de afdeling Chirurgie (cap. 60 patienten) als een van de 100 patienten, op een half ingestort veldbed in de gang. Dag en nacht herrie en voorbijgangers die tegen zijn bed stootten.

Een holle rug en een gebroken been: waar denk je aan? (Foto met toestemming patient)

De, symptomatische, behandeling bestaat uit hooggedoseerde skeletspierverslappers (diazepam en baclofen) en hij verdraagt die goed. Inmiddels is ook zijn breuk operatief gefixeerd, want de breukeinden werden door de spieren langs elkaar getrokken. Als de breuk geheeld is zullen we proberen meer oorzakelijk te behandelen en zijn afweer te onderdrukken. De enige aangetoond effectieve behandeling is intraveneuze gammaglobulines, een zeer kostbare behandeling die elke zoveel maanden herhaald moet worden. In dit land bovendien niet beschikbaar; de goedkoopste plek voor Tanzanianen om dit te laten doen is India. Mariki’s familie kan zich dit zeer zeker niet veroorloven. We zullen hem daarom op regelmatige basis gaan terugzien op de poli, om dan tenminste de symptomen zo goed mogelijk te onderdrukken.

Nu het nieuws zich verspreidt dat er weer een neuroloog is op de kinderafdeling en er EEGs gedaan worden, komen patienten tot vanuit Zuid-Tanzania en Zanzibar naar Moshi. Bijna 50 miljoen inwoners, 2 neurologen. Ontroerend maar ook een tikje verontrustend dat men dagen reist om hier te komen. Dat extra poli-spreekuur moet er maar snel komen.

3 maanden Afrikaanse gezondheidszorg

KCMC in 10 pennenstreken

… elke werkdag op KCMC begint met een kerkdienst, die wordt afgesloten met een zo potent gospelkoor dat het de overdracht overstemt. De dokter die aan het woord is gaat zonder blikken of blozen steeds harder praten.

… ongeveer driekwart van alle Tanzaniaanse patienten heeft voor bezoek aan de poli een traditional healer bezocht. De aard varieert van gebedsgenezing tot homeopathie tot witchcraft.

… veel apparatuur op de operatieafdeling wordt al 40 jaar gebruikt

… er worden herhaaldelijk alleen maar spoedoperaties uitgevoerd omdat de anesthesiemedicijnen op zijn

… de moeders van neurologisch aangedane kinderen dragen ze vaak overal naar toe omdat er geen geld is voor rolstoelen. Er komt regelmatig een moeder op de poli met haar 20-jarige zoon – in een draagzak. De jongen is ernstig spastisch na zuurstofgebrek rond de geboorte, en heeft een moeilijk behandelbare epilepsie. Hij voelt zich het meest ontspannen dicht tegen zijn moeder aan. Een vader is er niet in het gezin. Afrikaanse vrouwen zijn sterk.

… er liggen soms bijna evenveel patienten op de gang als op de overvolle kamers

… de binnenplaats van het ziekenhuis is begroeid met een paar struiken en bomen die volledig bedekt zijn met drogende kanga’s, de traditionele omslagdoeken. Familie van de patient moet namelijk het eten en de was regelen – en doet dat er vaak ter plaatse. Er tussenin liggen familieleden languit te slapen in het gras.

… KCMC is het 2e academisch centrum van het land (met drie keer het inwonertal van Nederland), en beschikt momenteel niet meer over een CT-scan, een patholoog, en beademingsapparatuur (het enige aanwezige apparaat is defect). Evenmin is er bijvoorbeeld een psychiater, psycholoog of maatschappelijk werker. Wel bezit de Good Samaritan Foundation, die het ziekenhuis beheert, een actief korps kapelanen, die op Lutherse leest geschoeide ondersteuning bieden. Ze zwerven over de afdeling en willen altijd van de dokters weten met welke patienten het bijzonder slecht gaat. Dat is de doelgroep. Ze doen een beetje denken aan verdwaalde raven, met hun witte jassen los over hun zwarte pakken.

… aan het eind van de maand worden veel werknemers van het ziekenhuis contant betaald. Bij een soort halfopen staldeur staan ze in de rij voor de bruine envelop. De achterkant van het accountantskantoor grenst aan de achterkant van de patienten-inschrijfbalie waar men contant betaalt om een dossier te laten aanmaken. Een overzichtelijkere geldstroom binnen een ziekenhuis heb ik nog nooit gezien !

… er komt nog steeds bezoek voor zuster S., de Madam Mikmak van het EEG– dat schielijk verdwijnt na een blik op de nieuwe EEG-nurses en mij.

UWC Celebrations Moshi


On the photo, left-to-right: Marieke (Atlantic 91-93), Marco (Adriatic 84-86), Rosie (Mahindra 01-03), Sipho (Waterford Kamhlaba 88-95), Nina (Adriatic 97-99). Not on the photo: Totty (Atlantic 87-89).

Gathering in Moshi to celebrate

Happy Birthday United World Colleges!

Het EEG-programma van deze week…

… is nog open voor aanmeldingen !

Alles werkt, EEG-nurse Jane is getraceerd en zal de gaatjes opvullen totdat de hoofdverpleegkundige een geschikte jonge opvolger heeft geselecteerd die zal worden opgeleid. Waarschijnlijk komt er zelfs een korte (na)scholing later dit jaar, vrijwillig verzorgd door een van de KNF-laboranten uit het Radboud. Dat is geweldig nieuws, want niet alleen de nurses maar ook de artsen zullen hier belangstelling voor hebben.

Ondanks aanwezigheid van het apparaat hebben zelfs de internisten en kinderartsen met interesse voor neurologie letterlijk en figuurlijk geen kijkje in de keuken mogen nemen: de EEG-kamer zat op slot, en de sleutel was jaren in het bezit van het Hoofd Kindergeneeskunde. De reden was saillant: Terwijl men dacht dat er al jaren geen EEG meer werd gedraaid, bleek een van de ertoe opgeleide nurses apparaat en kamer al lange tijd te gebruiken voor een alternatief spreekuur voor patienten met allerhande (voornamelijk psychische) klachten. Al was ze geen arts, maakte ze registraties, baseerde er varia diagnoses op en schreef kruiden voor. Zij en de patienten konden de magie van een hersenfilm niet weerstaan, en zo was de EEG-kamer, voordat hij onder het stof verdween, een florerend handeltje. This is Africa.

De eerste EEG-aanvraag kwam vandaag binnen- en heb ik afgewezen… Met al mijn tact heb ik de open-deur-vraag vervolgens zachtjes omgebogen tot EEG-onderwijs Hoofdstuk 1: “Wanneer vraag ik een EEG aan (en wanneer niet)?”. De familie van de patient (een 10-jarig Masai-herdersjongetje dat recht van de Masai-steppe komt) scheelt het uiteindelijk weer 15000 TSh (€ 7,50, een weekinkomen voor Maasai)!

Daadkracht

Maand 1
De eerste maand op KCMC komt tot een einde. Heb al veel geleerd en meegemaakt hier, maar in die maand ook al een hoop georganiseerd, en onderwijs gegeven. Wie zegt dat je in Afrika niets van de grond krijgt… ? Nu is het een kwestie van volhouden en uitbouwen, want misschien piep ik wel anders over een tijdje. Toch kan een gemotiveerde en leergierige groep je na zo’n korte tijd al laten zien dat ze het neurologie-onderwijs in praktijk brengen (bedside teaching en theorie- lang leve de doos plastic hersenmodellen die farmaceut Teva doneerde en werden overgevlogen door de KLM ngo ‘ Piloten zonder Grenzen’. Sluikreclame mag nu wel even !). Residents, kinderartsen en internisten weten dat ik er ben en maken er gebruik van. Gisteren kwam er nog een resident kindergeneeskunde buiten adem mijn kamer in stormen: “Doctor, doctor, we need you, we are all looking for you… three patients at the same time… come !” Wat bleek (nadat ik zo hard mogelijk mee terug was gebeend, want het was blijkbaar dringend)… ? Een hele familie op de poli, waarvan alle zonen een young-onset spierdystrofie hadden, de dochters gezond. Een van de kinderartsen had gesuggereerd dat het wel eens X-linked kon zijn, waarop de vader ter plekke zijn vrouw wilde verstoten omdat zij hem zieke kinderen gaf. Ik kreeg 3 dossiers in handen geduwd en mocht het eventjes in goede banen leiden. Met mijn non-existente kennis van het Kiswahili. Uiteindelijk hebben we op de onderzoekskamer, (waar alle residents, kinderartsen en professor Olomi zelf waren komen kijken: net ramptoeristen) het hele neurologisch onderzoek gedaan (Gowers/Trendelenburg/kuit-pseudohypertrofie), een kort college over Duchenne en Becker, en uitleg over het gedrag van de genmutatie. In de tussentijd was vader zo onder de indruk van dit spektakel dat hij gekalmeerd leek en zijn zoons waarachtig weer de moeite waard vond. Zal mij benieuwen hoe lang dat gaat duren. Zo krijg ik er een hele familie bij op mijn poli, al zal het waarschijnlijk bij 1 bezoek moeten blijven om op comorbiditeit te screenen, voorzichtig het verhaal van genetic counseling op te pakken en paramedische zorg te regelen. Meer kun je hier eenvoudigweg niet doen, maar het verschaffen van goede uitleg en benutten van de zorg die wel beschikbaar is, helpt ook. Ik heb bijvoorbeeld nog nooit zulke goede en toegewijde ergotherapeuten aan het werk gezien- en dat met zo weinig middelen.
Grand Rounds
De Grand Rounds, de Grote Visite die wekelijks in academische ziekenhuizen plaatsvindt en -heel- lang, leuk en leerzaam kan zijn, hebben een aantal jaar geleden opgehouden te bestaan op de Kinderafdeling. Op andere afdelingen van KCMC worden ze nog wel gehouden, maar staan zwaar onder druk van geld- en personeelsgebrek. Onderwijs gaat niet altijd voor. Met ingang van vorige week hebben we er op mijn voorstel weer eentje gehouden. Zowel artsen als verpleegkundigen vormden een groep van meer dan 30 man, dus bijna te veel voor 1 patientenzaaltje. En allemaal kwamen ze na afloop met dezelfde feedback: ‘ dit hebben we gemist, dus ga zo door !’ De neonatale afdeling leent zich minder voor dit soort visites, maar hoort er natuurlijk wel helemaal bij. Voor deze afdeling hebben we een soort papieren visite bedacht, waarna we selectief een aantal kinderen zullen bekijken als hun toestand zich hiervoor leent: The Little Grand Round is hij gedoopt. Nu maar eens kijken of die net zo succesvol zal worden.
Nieuwsbrief
Verder hebben we de Newsletter nieuw leven ingeblazen op verzoek van het hoofd van de afdeling. Zij gaf aan dat deze nieuwsbrief de afdeling altijd een beetje bij elkaar hield door informatieverstrekking, maar dat hij al een tijdje niet meer werd geschreven. Op verzoek kreeg ik de meest recente als voorbeeld: 1998… En ook dat is een leuk en haalbaar project. Twee van de kinderartsen in spe gaan er met ‘n voorzetje mee aan de slag.
EEG
Ook de EEG-kamer is open ! Er staat een prima digitaal apparaat, al zat alles onder een letterlijk adembenemende laag stof. Jaren nauwelijks gebruikt, want niemand wist meer hoe dat allemaal werkte. De Duits-Keniaanse kinderneuroloog die jaren geleden is vertrokken heeft gelukkig ook een aantal nuttige EEG-atlassen achtergelaten, zodat het in potentie een complete en bruikbare unit is. Zowel de volwassenafdeling als de kinderafdeling heeft een grote behoefte aan EEGs, dus ik neem dit stukje KNF op me. Komt het toch nog goed uit dat ik daar niet weg te slaan was tijdens mijn opleiding…; ) ! De verpleegkundigen die het apparaat kunnen bedienen zijn inmiddels beiden ander werk gaan doen en zullen moeten teruggehaald worden- als ze dat nog willen tenminste. Zo niet, dan zullen we vragen of ze een nieuwe generatie willen opleiden. In de tussentijd hopen we de EEG-service weer in de lucht te krijgen. De bedoeling is dat we 1 of 2 van de internisten en kinderartsen met interesse in neurologie trainen in klinische maar ook KNF-aspecten en zij na 2 jaar deze service kunnen voortzetten.
Verdiepingsstage
En, lest best, als ik 1 van de internisten en 1 van de kinderartsen in staat zou kunnen stellen om een korte verdiepingsstage (1-2 maanden) neurologie/KNF in het Radboud zou kunnen laten volgen, zou dat natuurlijk geweldig zijn. Er bestaat al jaren een ziekenhuisbreed ondersteuningsprogramma vanuit het Radboud aan KCMC, dat allerlei andere afdelingen op eendere wijze ondersteunt. Pathologie, Radiologie, Anesthesie, Orthopedie, enzovoorts. Het enige nadeel is dat ik ‘net kom kijken’ (vele onderdelen lopen al jaren en staan ook in het volgende meerjarenplan van samenwerking dat binnenkort van kracht wordt), en dat neurologie hier natuurlijk een niet-bestaand specialisme is ! Maar dat neemt niet weg dat er hier grote behoefte is aan neurologische expertise en er anders bijvoorbeeld EEG-faciliteiten zijn, die niet worden gebruikt omdat niemand ertoe opgeleid is. Zonde toch! Ik hoop daarvoor een lans te kunnen breken terwijl ik hier werk, en zou het een prachtig resultaat vinden als dat mogelijk gemaakt werd. Of dat kan is een kwestie van volhouden (lees: enig drammen) aan mijn kant, maar te meer van politiek aan de KCMC-kant. En die kan ondoorgrondelijk zijn. Afwachten dus maar. Pole pole !