Author: marieke

(leef)tijdloos

Na een warme dag in de tuin… is er niets lekkerder dan in die kilo Lego duiken die ik vanaf het begin van het inpakcircus in de bagagelimiet had meegerekend. Je hebt het Legobouw-gen, of je hebt het niet- nou, dan is er hier co-dominante overerving ! En bijna die hele kilo is al zo’n 30 jaar in gebruik: Hellevoetsluis → Utrecht → Nijmegen → Moshi !

ISM Sports Day

Op vrijdag 14 en zaterdag 15 september was de eerste sportdag van school. Alle leerlingen en leerkrachten horen bij een House (net als in Harry Potter, voor wie de boeken kent). Geel is Meru (de berg bij Arusha) en heeft Doris en Hugo in zijn gelederen, blauw is Kibo (de hoogste top van de Kilimanjaro) waaronder Ida en Willem vallen, en groen is Mawenzi (de gekartelde kraterrand van de Kilimanjaro die vanaf hier goed te zien is), dat het zonder Zwetsraketjes moet stellen. De huizen strijden tegen elkaar op elke sportdag, die dan weer atletiek, dan weer zwemmen als thema heeft … maar ook soms ouders en leerkrachten vraagt mee te doen! Dat wordt nog wat: piggy back races (paardjerijden) van leerlingen bij hun ouders op de rug…!

De school legt een grote nadruk op sport (en prestatie), iets dat we in Nederland niet in deze mate kennen. Je kunt op zo’n dag zien hoe verbroederend sporten kan werken – en dat over een leeftijdsbereik van 3 tot 18 jaar. Alle kinderen deden mee, met als gedoodverfde P5-6 winnares op de 800, 400 en 100 meter: Ida – alsof ze straalmotoren ondergebonden had. Het gaat op deze evenementen echter om de teamprestaties. Want wie wonnen er deze sportdag? Meru! Dus Doris en Hugo renden het ererondje mee over de atletiekbaan (zie de foto). Ida en Willem zinnen op revanche …

Het EEG-programma van deze week…

… is nog open voor aanmeldingen !

Alles werkt, EEG-nurse Jane is getraceerd en zal de gaatjes opvullen totdat de hoofdverpleegkundige een geschikte jonge opvolger heeft geselecteerd die zal worden opgeleid. Waarschijnlijk komt er zelfs een korte (na)scholing later dit jaar, vrijwillig verzorgd door een van de KNF-laboranten uit het Radboud. Dat is geweldig nieuws, want niet alleen de nurses maar ook de artsen zullen hier belangstelling voor hebben.

Ondanks aanwezigheid van het apparaat hebben zelfs de internisten en kinderartsen met interesse voor neurologie letterlijk en figuurlijk geen kijkje in de keuken mogen nemen: de EEG-kamer zat op slot, en de sleutel was jaren in het bezit van het Hoofd Kindergeneeskunde. De reden was saillant: Terwijl men dacht dat er al jaren geen EEG meer werd gedraaid, bleek een van de ertoe opgeleide nurses apparaat en kamer al lange tijd te gebruiken voor een alternatief spreekuur voor patienten met allerhande (voornamelijk psychische) klachten. Al was ze geen arts, maakte ze registraties, baseerde er varia diagnoses op en schreef kruiden voor. Zij en de patienten konden de magie van een hersenfilm niet weerstaan, en zo was de EEG-kamer, voordat hij onder het stof verdween, een florerend handeltje. This is Africa.

De eerste EEG-aanvraag kwam vandaag binnen- en heb ik afgewezen… Met al mijn tact heb ik de open-deur-vraag vervolgens zachtjes omgebogen tot EEG-onderwijs Hoofdstuk 1: “Wanneer vraag ik een EEG aan (en wanneer niet)?”. De familie van de patient (een 10-jarig Masai-herdersjongetje dat recht van de Masai-steppe komt) scheelt het uiteindelijk weer 15000 TSh (€ 7,50, een weekinkomen voor Maasai)!

Daadkracht

Maand 1
De eerste maand op KCMC komt tot een einde. Heb al veel geleerd en meegemaakt hier, maar in die maand ook al een hoop georganiseerd, en onderwijs gegeven. Wie zegt dat je in Afrika niets van de grond krijgt… ? Nu is het een kwestie van volhouden en uitbouwen, want misschien piep ik wel anders over een tijdje. Toch kan een gemotiveerde en leergierige groep je na zo’n korte tijd al laten zien dat ze het neurologie-onderwijs in praktijk brengen (bedside teaching en theorie- lang leve de doos plastic hersenmodellen die farmaceut Teva doneerde en werden overgevlogen door de KLM ngo ‘ Piloten zonder Grenzen’. Sluikreclame mag nu wel even !). Residents, kinderartsen en internisten weten dat ik er ben en maken er gebruik van. Gisteren kwam er nog een resident kindergeneeskunde buiten adem mijn kamer in stormen: “Doctor, doctor, we need you, we are all looking for you… three patients at the same time… come !” Wat bleek (nadat ik zo hard mogelijk mee terug was gebeend, want het was blijkbaar dringend)… ? Een hele familie op de poli, waarvan alle zonen een young-onset spierdystrofie hadden, de dochters gezond. Een van de kinderartsen had gesuggereerd dat het wel eens X-linked kon zijn, waarop de vader ter plekke zijn vrouw wilde verstoten omdat zij hem zieke kinderen gaf. Ik kreeg 3 dossiers in handen geduwd en mocht het eventjes in goede banen leiden. Met mijn non-existente kennis van het Kiswahili. Uiteindelijk hebben we op de onderzoekskamer, (waar alle residents, kinderartsen en professor Olomi zelf waren komen kijken: net ramptoeristen) het hele neurologisch onderzoek gedaan (Gowers/Trendelenburg/kuit-pseudohypertrofie), een kort college over Duchenne en Becker, en uitleg over het gedrag van de genmutatie. In de tussentijd was vader zo onder de indruk van dit spektakel dat hij gekalmeerd leek en zijn zoons waarachtig weer de moeite waard vond. Zal mij benieuwen hoe lang dat gaat duren. Zo krijg ik er een hele familie bij op mijn poli, al zal het waarschijnlijk bij 1 bezoek moeten blijven om op comorbiditeit te screenen, voorzichtig het verhaal van genetic counseling op te pakken en paramedische zorg te regelen. Meer kun je hier eenvoudigweg niet doen, maar het verschaffen van goede uitleg en benutten van de zorg die wel beschikbaar is, helpt ook. Ik heb bijvoorbeeld nog nooit zulke goede en toegewijde ergotherapeuten aan het werk gezien- en dat met zo weinig middelen.
Grand Rounds
De Grand Rounds, de Grote Visite die wekelijks in academische ziekenhuizen plaatsvindt en -heel- lang, leuk en leerzaam kan zijn, hebben een aantal jaar geleden opgehouden te bestaan op de Kinderafdeling. Op andere afdelingen van KCMC worden ze nog wel gehouden, maar staan zwaar onder druk van geld- en personeelsgebrek. Onderwijs gaat niet altijd voor. Met ingang van vorige week hebben we er op mijn voorstel weer eentje gehouden. Zowel artsen als verpleegkundigen vormden een groep van meer dan 30 man, dus bijna te veel voor 1 patientenzaaltje. En allemaal kwamen ze na afloop met dezelfde feedback: ‘ dit hebben we gemist, dus ga zo door !’ De neonatale afdeling leent zich minder voor dit soort visites, maar hoort er natuurlijk wel helemaal bij. Voor deze afdeling hebben we een soort papieren visite bedacht, waarna we selectief een aantal kinderen zullen bekijken als hun toestand zich hiervoor leent: The Little Grand Round is hij gedoopt. Nu maar eens kijken of die net zo succesvol zal worden.
Nieuwsbrief
Verder hebben we de Newsletter nieuw leven ingeblazen op verzoek van het hoofd van de afdeling. Zij gaf aan dat deze nieuwsbrief de afdeling altijd een beetje bij elkaar hield door informatieverstrekking, maar dat hij al een tijdje niet meer werd geschreven. Op verzoek kreeg ik de meest recente als voorbeeld: 1998… En ook dat is een leuk en haalbaar project. Twee van de kinderartsen in spe gaan er met ‘n voorzetje mee aan de slag.
EEG
Ook de EEG-kamer is open ! Er staat een prima digitaal apparaat, al zat alles onder een letterlijk adembenemende laag stof. Jaren nauwelijks gebruikt, want niemand wist meer hoe dat allemaal werkte. De Duits-Keniaanse kinderneuroloog die jaren geleden is vertrokken heeft gelukkig ook een aantal nuttige EEG-atlassen achtergelaten, zodat het in potentie een complete en bruikbare unit is. Zowel de volwassenafdeling als de kinderafdeling heeft een grote behoefte aan EEGs, dus ik neem dit stukje KNF op me. Komt het toch nog goed uit dat ik daar niet weg te slaan was tijdens mijn opleiding…; ) ! De verpleegkundigen die het apparaat kunnen bedienen zijn inmiddels beiden ander werk gaan doen en zullen moeten teruggehaald worden- als ze dat nog willen tenminste. Zo niet, dan zullen we vragen of ze een nieuwe generatie willen opleiden. In de tussentijd hopen we de EEG-service weer in de lucht te krijgen. De bedoeling is dat we 1 of 2 van de internisten en kinderartsen met interesse in neurologie trainen in klinische maar ook KNF-aspecten en zij na 2 jaar deze service kunnen voortzetten.
Verdiepingsstage
En, lest best, als ik 1 van de internisten en 1 van de kinderartsen in staat zou kunnen stellen om een korte verdiepingsstage (1-2 maanden) neurologie/KNF in het Radboud zou kunnen laten volgen, zou dat natuurlijk geweldig zijn. Er bestaat al jaren een ziekenhuisbreed ondersteuningsprogramma vanuit het Radboud aan KCMC, dat allerlei andere afdelingen op eendere wijze ondersteunt. Pathologie, Radiologie, Anesthesie, Orthopedie, enzovoorts. Het enige nadeel is dat ik ‘net kom kijken’ (vele onderdelen lopen al jaren en staan ook in het volgende meerjarenplan van samenwerking dat binnenkort van kracht wordt), en dat neurologie hier natuurlijk een niet-bestaand specialisme is ! Maar dat neemt niet weg dat er hier grote behoefte is aan neurologische expertise en er anders bijvoorbeeld EEG-faciliteiten zijn, die niet worden gebruikt omdat niemand ertoe opgeleid is. Zonde toch! Ik hoop daarvoor een lans te kunnen breken terwijl ik hier werk, en zou het een prachtig resultaat vinden als dat mogelijk gemaakt werd. Of dat kan is een kwestie van volhouden (lees: enig drammen) aan mijn kant, maar te meer van politiek aan de KCMC-kant. En die kan ondoorgrondelijk zijn. Afwachten dus maar. Pole pole !

Een rustig moment om te schrijven op de Oogstfeestdag

Inmiddels zitten we al meer dan 1 ‘ hele’ maand in Tanzania. En zoals gebruikelijk zitten wij niet stil… Geemigreerd, nieuw huis, nieuwe auto, nieuw continent, nieuwe cultuur, 2 nieuwe talen, nieuwe oppassen, en nu ook: nieuwe baan ! (Nu nog die nieuwe fiets! … als een echte Tanzaniaan loop ik dus nog maar even heen en weer naar het ziekenhuis. En het is niet te beschrijven hoe het voelt om in de ochtendzon naar je werk te lopen met die machtige, solitaire besneeuwde Kilimanjaro-top als uitzicht.) En nog een paar dagen voordat ook de kinderen weer naar school gaan.
Ik ben op 1 augustus begonnen op KCMC. Omdat het hier deze week examentijd is voor alle studenten van propedeuse medicijnen tot aan laatstejaars AIOS, worden alle programma’s en bezettingen daar op aangepast. Van een normale gang van zaken is dus nog niet echt sprake. Met de afdelingshoofden van Internal Medicine (waaronder neurologie valt) en Pediatrics ben ik overeengekomen dat ik mijn tijd zal verdelen tussen volwassen- en kinderneurologie. Op de volwassenafdeling liggen de neurologiepatienten her en der verspreid. Momenteel is de afdeling nog voller dan anders. Op een oppervlakte kleiner dan dat van de afdeling Neurologie van het Radboud liggen normaal gesproken ongeveer 100 (!) patienten, waarvan de Chagga (etnisch gezien meest prevalente stam hier) meestal nog wel op een bed liggen, maar de Masai gewoon op een brancard op de gang moeten. Nu echter zijn alle overige ruimtes opgevuld door de vorige week aangespoelde Somalische vluchtelingen die zonder uitzondering uitgedroogd en ondervoed waren, naast hun verwondingen door het vrachtwagenongeluk. Deze Somali-ruimtes worden bewaakt door gewapende politie-agenten en soldaten, die de wanorde compleet maken.
Op de afdeling Kindergeneeskunde is al 4 jaar geen kinderneuroloog meer, waardoor er nu een volledige lichting kinderartsen afstudeert met slechts minimale neurologische basiskennis en hands-on ervaring met neurologisch onderzoek. Toch zien deze kinderartsen een enorm spectrum aan ernstige en ironisch genoeg (als de patienten niet zo’n enorm delay hadden voordat ze besluiten tot medische behandeling: alles kost geld…) veelal behandelbare kinderneurologische aandoeningen, zodat ze niet meer opkijken van de ernstigste afwijkingen. Neurologisch onderzoek doen ze dus echter ook niet standaard… de meest gebruikte beschrijving is ‘ ill’ danwel ‘ very ill’ ! Ik superviseer op de afdeling een zaaltje met kinderneurologische patienten, en zal 2 keer per week Neuropediatrics en HIV-polispreekuren gaan doen samen met 1 of 2 jonge kinderartsen die zich willen gaan toeleggen op de kinderneurologie. Verder zijn er elders in de stad kleine ngo-revalidatiecentra en opvanghuizen die veel kinderneurologische patienten begeleiden, en zo nu en dan bemand worden door kinderartsen vanuit KCMC, en binnenkort ook door mij (en dan hopelijk op regelmatige basis). De paar dagen die ik hier zit leren me al veel over global health care. Wist jij bijvoorbeeld dat Afrikaanse geneeskundestudenten al jaren op kosten van de Chinese regering hun artsenopleiding in China kunnen doen ? De co-assistenten komen dan terug voor hun co-schappen hier- en om hun familie te zien. En dat in deze regio de complexe hartoperaties, bijvoorbeeld in geval van congenitale hartafwijkingen, gedaan worden in India ? Ik vind deze vorm van internationale samenwerking fascinerend. Landen die wij van oudsher beschouwen als ‘ Tweede’ of ‘ Derde’ Wereld hebben een heel systeem om elkaars gezondheidszorg te ondersteunen. Ongetwijfeld met veel onderliggende economische belangen, maar toch.
En dan over naar onze kinderen ! Ze zijn al vertrouwd met het Engels, en zelfs Steef antwoordt al simpele vragen in het Engels. Ida spreekt voor de vuist weg, plakt alles zonder gene aan elkaar en zal als een speer gaan. Willem, Doris en Hugo laten het misschien niet merken maar verstaan gesproken Engels goed, en beginnen ook hun schroom te overwinnen om het te gebruiken in gesproken Engels. School zal dat in een stroomversnelling brengen. De 4 scholieren zullen de eerste weken nog een extra cursus hebben, en dan met z’n vieren in een klasje zitten met de andere net gearriveerde non-native English speakers. Dat wordt een dolle boel! De campus van ISM (International School Moshi) is vlakbij ons huis. Er komt achterin de tuin een nieuw poortje zodat ze nog sneller op school kunnen zijn en ze de vrij drukke dirt road voor het huis (Emma Grocery Rd) helemaal niet meer ophoeven. Die is op sommige plekken namelijk zo steil en hobbelig dat de korte beentjes dat moeilijk trekken… Christine, de andere Nederlandse moeder bij wie we na aankomst mochten logeren, heeft voor de kinderen een grote stapel ISM-poloshirtjes in 6 kleuren geregeld. De polootjes zijn het schooluniform. Ooit hoorde daar een korte broek of rok bij, maar dat werd zo massaal geboycot door de scholieren dat men dat onderdeel maar heeft opgegeven.. ! Er zaten een paar uniformbroekjes bij, en die staan Steven heel schattig. Als hij volgend jaar naar de ISM-kleuterschool gaat (dat wordt sparen dus !) zal hem dat prachtig staan.

Barmhartige Samaritanen

Er is vanmorgen een overvolle vrachtwagen met illegale Somaliërs verongelukt net buiten Moshi. De SEH stroomde over met gewonde, uitgehongerde en uitgedroogde vluchtelingen, die bovendien in paniek gevlucht waren voor politie en leger die kwamen helpen. In het ziekenhuis gaf het een chaos tot ver buiten de SEH, waar alle beschikbare (trauma)dokters heen moesten. Toch opvallend hoe kalm en berustend het er dan aan toegaat – alles in relatieve stilte. In Nederland gaan bij elk groter trauma overal telefoons, monitoralarms en intercoms af, die heb je hier gewoon niet.

De ziekenhuiskeuken is wel meteen begonnen met het bereiden en uitdelen van al het overgebleven voedsel (en veel is dat niet) aan de uitgehongerde binnenlopers. KCMC doet zijn naam eer aan, “Part of the Good Samaritan Foundation”.

Medical Checks for Children

Edit: zie dit fotoverslag.

Ik ben nu twee weken in Tanzania, en heb deze week meegedraaid als neuroloog met een jaarlijks terugkerende medische ‘APK’ voor de kinderen in een dorp 20 kilometer van Moshi. Het dorp ligt tegen een gigantische suikerrietplantage aan, en de mensen uit het dorp hebben meestal een baan die te maken heeft met deze plantage. De plantage zelf is een groot contrast met de rest van het landschap, en lijkt nog het meest op de Noordoostpolder met kaarsrechte irrigatiekanalen en een voor Afrika enorm efficient productieproces. In de jaren dertig is deze plantage aangelegd door Denen, waarna hij tijdens het bewind van Nyerere deel was van het Ujamaa-beleid (zestiger en zeventiger jaren). Ujamaas waren de Afrikaanse tegenhangers van de kolchozen in de Sowjetunie, en werden destijds massaal ingevoerd als manier om Tanzania economisch gezond te maken. De bevolking ervan was kunstmatig samengesteld, en gedwongen te verhuizen vanuit hun oorspronkelijk woongebied naar de Ujamaa. Na vele jaren werden deze gemeenschappen als mislukt beschouwd en ontbonden, maar het eindresultaat bestond helaas uit een mengeling van berooide en voorheen geografisch gescheiden stammen die nu etnisch gezien onnatuurlijk dicht bijeen wonen. Al met al een plek die, grenzend aan de Masai-steppe, geschikt is geweest voor ontwikkelingshulp.

Onder meer vanuit een Nederlandse stichting, FD Kilimanjaro, die in een van de dorpen al jaren actief is om op allerlei punten het welzijn van de dorpsbewoners te verbeteren. MCC organiseert elk jaar een gezondheids-‘kamp’ voor alle kinderen van baby- tot en met basisschoolleeftijd, in een schoolgebouwtje zonder ramen dat aan de vlakte grenst. Hele rijen vormen zich voor het inschrijvingsloketje, allemaal kinderen in schooluniformen die letterlijk bijna uit elkaar vallen van ouderdom, maar toch met liefdevol hand- en borduurwerk toonbaar gehouden worden. Een Nederlandse schoolklas kan nog wat leren van de discipline van deze kinderen, die soms uren in een kaarsrechte rij over de steppe staan te wachten voor de dokters (chirurg, kinderarts, huis-, jeugd- en CB-arts) en verpleegkundigen, de tandarts en de ‘apotheek’ (een klein depot van gesorteerde medicatie, waarvoor er eendrachtig door iedereen, van arts tot chauffeur, elke dag met de hand ijzertabletten, multivitaminen enzovoorts worden uitgeteld en in zakjes gedaan).

Met de gezondheid van veel kinderen, vooral de Masaikinderen, is het redelijk tot matig gesteld, waarbij me wordt benadrukt dat de algemene gezondheid in dit dorp nog veel beter is dan elders door het ontwikkelingsproject dat er plaatsvindt. Naast een hoge prevalentie van ijzergebreksanemie (vingerprik), groeiachterstand en caries worden er kinderen uitgevist met nefrotisch syndroom, pneumonie, maar ook zuigelingen met verdenking hydrocephalie, craniosynostose, een traumatische ulnaropathie en als klap op de vuurpijl een 9-jarige mentaal geretardeerde jongen die altijd op het erf gehouden was met heel wat kenmerken van myotone dystrofie (en wat leek ‘ie op z’n moeder…). Bij deze categorie dringt zich telkens dezelfde vraag op, eentje waarmee ik in het ziekenhuis ook dagelijks mee te maken zal hebben: en nu? Wat is het therapeutisch arsenaal voor deze aandoening? Meestal blijven we het antwoord schuldig. Wel bleek er een kleine ngo, CCBRT, community-based rehabilitation therapy in Tanzania, te bestaan die dit soort kinderen een beetje kan laten revalideren. De middelen die ze daarvoor tot hun beschikking hebben zijn beperkt, maar ook hier wordt dus op kleine schaal aan kinderrevalidatie gedaan, en dat stemt hoopvol. Als neuroloog op de kinderafdeling van KCMC krijg ik ook weer te maken met deze ngo.

Afspraak op KCMC

Met zijn tweeën naar KCMC omdat we een afspraak hebben met het hoofd HRM. Hij blijkt afwezig dus we gaan onverrichterzake terug en worden vandaag ook niet meer teruggebeld. Pole pole. Wel de gelegenheid voor een eerste indruk.